När blir en avvikelse ett systemfel?

Avvikelser uppstår i alla verksamheter.

Det kan handla om:

✔ en missad temperaturkontroll
✔ en rengöringsrutin som inte följts
✔ en felaktig etikett
✔ en reklamation
✔ en missad allergenmärkning
✔ en avvikelse vid internrevision

Att en avvikelse uppstår innebär däremot inte automatiskt att hela systemet har brustit.

Samtidigt kan mindre avvikelser ibland vara tecken på något betydligt större.

Den viktiga frågan blir därför:

Är det en enskild händelse – eller är det ett tecken på ett systemfel?

Samma princip – olika verklighet

Hur en avvikelse ser ut kan skilja sig mellan olika verksamheter.

Restaurang eller storkök

Exempel:

✔ temperaturkontroll har inte dokumenterats
✔ nedkylning har inte genomförts enligt rutin
✔ allergeninformation till gäst saknas
✔ rengöring mellan arbetsmoment har missats

En enstaka händelse behöver inte innebära att systemet brister.

Men om samma typ av problem återkommer kan det vara ett tecken på att något bakomliggande inte fungerar.

Mindre livsmedelsverksamhet

Exempel:

✔ mottagningskontroller dokumenteras inte regelbundet
✔ rutiner ser olika ut beroende på vem som arbetar
✔ uppföljningar genomförs inte som planerat

I mindre verksamheter blir arbetssätten ofta personberoende.

Det kan fungera länge – tills ny personal kommer in eller arbetsbelastningen förändras.

Livsmedelsindustri

Exempel:

✔ återkommande reklamationer på samma produkt
✔ upprepade avvikelser vid internrevisioner
✔ samma problem återkommer mellan skift
✔ rengöringsresultat varierar över tid

I större verksamheter blir det ofta lättare att se mönster eftersom mer data och fler uppföljningar finns tillgängliga.

Samtidigt kan mindre problem påverka många produkter eller processer.

När börjar det handla om ett systemfel?

En avvikelse börjar ofta bli mer intressant när den inte längre är en enskild händelse.

Exempel:

✔ samma avvikelse återkommer flera gånger
✔ olika personer gör samma fel
✔ korrigerande åtgärder ger ingen långsiktig effekt
✔ problem upprepas vid revisioner
✔ liknande reklamationer återkommer över tid

Det är ofta här fokus behöver flyttas från själva felet till orsaken bakom felet.

Vanligt missförstånd

"Vi har åtgärdat avvikelsen – då är problemet löst."

Att korrigera en avvikelse är inte alltid samma sak som att lösa grundorsaken.

Exempel:

Avvikelse:

Temperaturkontroll saknas.

Korrigering:

✔ temperaturen mäts i efterhand

Men orsaken bakom problemet kan fortfarande vara:

✔ otydliga rutiner
✔ tidsbrist
✔ bristande utbildning
✔ otydligt ansvar
✔ arbetssätt som inte fungerar i praktiken

Om grundorsaken inte identifieras finns risken att samma problem återkommer.

Därför är rotorsaken viktig

Inom HACCP-baserade system och standarder som FSSC 22000, IFS Food och BRCGS handlar förbättringsarbete inte bara om att rätta fel.

Det handlar också om att förstå:

✔ varför det hände
✔ vad som gjorde att det kunde hända
✔ hur risken kan minskas framåt

Det viktigaste i praktiken

En avvikelse är inte alltid problemet.

Ibland är avvikelsen bara ett symptom på något större.

Det verkliga problemet kan finnas bakom:

✔ rutiner
✔ utbildning
✔ resurser
✔ kommunikation
✔ ansvarsfördelning
✔ arbetssätt

För i slutändan handlar livsmedelssäkerhet inte om att undvika alla avvikelser.

Det handlar om att skapa system som fungerar i vardagen – både när allt går enligt plan och när något faktiskt går fel.